Nyt fra professoren

I dette nummer har vi valgt at fokusere på de mange studier i afdelingen som pågår på kritisk syge patienter indlagt på Intensiv. Dette forskningsområde har vokset næsten eksponentielt de senere år og vi har aktuelt tilknyttet 4 ph.d. studerende, 2 projektsygeplejersker (1 mere på vej), 2 scholarstuderende, 1 post-doc og 7-8 speciallæger med konkrete projektansvar, til området. Vi indgår ligeledes i en række nationale forskningsnetværk og samarbejder på området. Læs nedenfor om de mange spændende projekter på vore Intensive afdelinger på SUH.

Nyt ph.d. studie på ITA

‘ENDOPHENOTYPES in critical illness: A multi-omics study’ (ENDO-OMICS) Dette ph.d. studie indenfor intensiv medicinsk terapi udgår fra den Clinical Academic Group (CAG) Center for Endotheliomics, som vi er blevet medlem af fra 2020. CAG’en har fokus på endothelets rolle ved kritisk sygdom. Vores nye ph.d. studie ENDO-OMICS er ét af foreløbig 3 ph.d. studier i CAG´en. Alle ph.d. studierne er multicenter studier med deltagelse af 6 danske intensivafdelinger, og alle studier laves på en fælles pulje af blodprøver og kliniske data fra i alt 1.000 kritisk syge patienter. I Danmark dør hver tredje patient (10.000), der bliver indlagt på en intensiv afdeling af multiorgansvigt. Indenfor de sidste 10 år har forskning på kritisk syge patienter vist, at shock-induceret endotelcelleskade (SHINE) spiller en central rolle for udvikling af multiorgansvigt. I vores ph d studie undersøger vi sammenspillet mellem immunsystem, inflammatorisk system, endotelcelleskade og endotelcellens stofskifte. Ud fra analyser på blod vil vi konstruere en computermodel af endotelcellen. Computermodellen tænkes anvendt til at kortlægge endotelets mekanismer for forskellige subtyper af multiorgansvigt. Vores mål er at kunne skelne mellem kritisk syge patienter for at blive bedre til at behandle dem differentieret og skabe bedre overlevelse. Vi planlægger inklusion af i alt 250 patienter på ITA i Køge i perioden april 2021 til september 2022. Læge og ph.d.-studerende Caroline Humble skal i samarbejde med projektsygeplejerske Jaqueline Scholz drive dette studie. Klinisk vil der være tale om information af og indhentelse af samtykke hos pårørende og senere hos patienten. Derudover tages der ekstra blodprøver på inklusionstidspunktet og dagen efter.

The Conservative versus Liberal Approach to fluid therapy of Septic Shock in Intensive Care (CLASSIC)

Classic er et studie, der udgår fra Collaboration for Research in Intensive Care (CRIC). Det er et internationalt, randomiseret forsøg, som sammenligner restriktiv væske resuscitation af patienter med
septisk shcok overfor standard væskebehandling. Formålet med forsøget er at undersøge, hvorvidt overhydrering i forbindelse med væske resuscitation af septisk shock medvirker til multiorgansvigt og død. I standardgruppen behandles patienter med væsker efter afdelingens standard (kontrolgruppen), mens der i den restriktive gruppe (interventionsgruppen) udelukkende gives intravenøs væske efter bestemte kriterier. Interventionen fortsætter i optil 90 dage efter randomisering. Primært outcome er 90 dages mortalitet. Der laves desuden et opfølgningsstudie på patienter et år efter randomisering, hvor livskvalitet og kognitiv status undersøges. Lars Nebrich er primær investigator på forsøget i Køge og Thomas Hildebrandt i Roskilde.

Agents Intervening against Delirium for patients in the Intensive Care Unit (AID-ICU)

AID-ICU studiet er et internationalt, randomiseret, placebo kontrolleret forsøg, der undersøger effekten af haloperidol (Serenase) behandling af delirium hos intensive patienter.
Udgangspunktet er, at der ikke er en evidensbaseret medicinsk behandling af delirium, og at haloperidol til trods for dette, er rekommanderede og det hyppigst anvendte medikament. Studiet har været i gang siden juni 2018, vi har intensiv afdelinger med fra Danmark, Finland, Spanien, Italien og Wales, og vi har aktuelt inkluderet 754 patienter ud af 1000. Forskningsprogrammet udgår fra CRIC, men Køge ejer og leder forsøget, og læge Nina Andersen-Randberg er ph.d. studerende på projektet. I Roskilde er det Bülent Uslu, som er lokal primær investigator.
Det primære outcome er dage i live udenfor hospital indenfor 90 dages, men der laves tillige en omfattende opfølgning på de patienter, som er inkluderet i Køge, Aalborg og på Rigshospitalet. Der er tale om to ph.d. projekter på patienternes status ét år efter inklusion i AID-ICU. Ph.d. studerende Camilla Bekker Mortensen undersøger livskvalitet og kognitiv status. Lone Musaeus Poulsen undersøger funktionsstatus og socioøkonomiske forhold hos samme gruppe patienter. En mindre udvalgt gruppe patienter og pårørende bliver tillige interviewet om at have gennemlevet et delirium.
Oplevet delirium Det er meget ubehageligt for patienterne at have delirium, idet de blandt andet kan have skræmmende hallucinationer og vrangforestillinger. Man har længe troet, at patienter med delirium ikke kan huske deres oplevelser efter udskrivelse til dels på grund af sedation. Det var også vores antagelse, inden vi gik i gang med at spørge patienterne. Dette studie er et kvalitativt studie, hvor vi interviewer patienter, som har haft delirium på intensiv. Til vores overraskelse husker næsten 70% af patienterne deres delirium, og dette er desværre forbundet med et stort ubehag. Studiet har til formål at afdække, hvordan patienterne oplever at have delirium. Slutteligt vil vi, når AID-ICU er færdigt, se på, om der er forskel på delirium oplevelsen blandt patienter som har modtaget haloperidol i forhold til patienter, som ikke har. Det er Nina A-R, og stud.med. Kirstine la Cour, som har interviewet.

Review om delirium motor subtyper

Delirium kan vise sig klinisk på flere måder, og typisk opdeler vi delirium i henholdsvis stille, agiteret og blandet delirium alt efter psykomotorisk præsentation – i litteraturen ofte kaldet hypoaktivt, hyperaktivt og mixed delirium motor subtype. Disse 3 typer har alle et meget forskelligt klinisk billede, men fælles for dem alle er, at patienter oplever kernesymptomerne i delirium; ændret bevidsthedsniveau, kognitiv ændring, hallucinationer og vrangforestillinger. I et systematisk review kigger vi på fordelingen af motor subtyper blandt delirøse patienter, og om der er forskelle i varighed af delirium, indlæggelsestid, behandling og dødelighed mellem de 3 typer delirium. Studiet er ledet af stud.med. Kirstine la Cour og forventes publiceret i foråret 2021.

REcombinant alkaline phosphatase surVIVAL (REVIVAL)

Dette er et industri finansieret forsøg (AM-PHARMA), som over de næste 2-3 år skal inkludere sepsis patienter med nyresvigt. Hypotesen for forsøget er, at enzymet basisk fosfatase kan dæmpe immunresponset i sepsis og dermed bedre overlevelse og reducere graden af nyresvigt hos patienter med sepsisbetinget akut nyresvigt. Interventionen er 3 dages administration af recAP (rekombinant basisk fosfatase), der administreres som én times intravenøs infusion dagligt. Det primære outcome er 28 dages mortalitet, og sekundært undersøges forekomst af nyresvigt, behov for organunderstøttende behandling, mortalitet og sikkerhed ved medikamentet. Ulf Gøttrup Pedersen er primær investigator på forsøget i Køge, og vi forventer at begynde på inklusion af patienter inden sommerferien.

Goal directed fluid removal with furosemide in intensive care patients with fluid overload (GODIF)

Når Classic forhåbentlig er færdig med at inkluderet patienter sidst I 2021, vil vi begynde at inkludere patienter i GODIF. Endnu et multicenter, randomiseret CRIC forsøg, og når det er svært at håndtere sammen med Classic, hænger det sammen med, at interventionen er protokolleret afvanding af patienter, som er blevet overhydreret i forbindelse med væskeresuscitation (af sepsis). Udgangspunktet og hypotesen er ligesom i Classic forsøget, at overhydrering påvirker organfunktion og overlevelse. Primært outcome er dage i live udenfor hospital indenfor 90 dage, men der kigges også på forskelle i behov for organunderstøttende behandling mellem patienter, som har fået henholdsvis standardbehandling og protokolleret afvanding. Primær investigator i Køge bliver Lars Nebrich.

Clinical Frailty Scale for prediction of 30-day mortality in an unselected ICU population.

Patienternes funktionsstatus inden kritisk sygdom er et af de bedste mål for de ressourcer, der er nødvendige for at kunne drage fordel af intensiv medicinsk terapi. Derfor går intensivister meget op i at få beskrevet funktionsniveauet for patienterne så nøjagtigt som muligt, men der foreligger ikke konsensus eller stor viden om, hvilke forhold, der betyder mest. Meget tyder dog på, at overordnede mål såsom skrøbelighed og komorbiditet er væsentligst. Dette studie vil undersøge, dels om det er praktisk muligt at beskrive patienternes før-indlæggelsesstatus med skrøbelighedsskalaen Clinical Frailty Scale (CFS) og komorbiditetsscoren Comorbidity-Polypharmacy Score (CPS), dels om de to værktøjer samlet er bedre i stand til at forudsige, hvordan patienterne tåler kritisk sygdom og intensiv medicinsk terapi. Studiet er et implementerings- og kvalitetsudviklingsprojekt ledet af stud.med. Sarah Weihe, og vi forventer at komme i gang i foråret 2021.

COVID STUDIER

Dansk Intensiv COVID-19 Database. I foråret 2020 blev der oprettet en national database over alle patienter, som bliver indlagt på intensiv afdeling på grund af COVID-19 i Danmark. Udover patienternes karakteristika registreres behov for vasopressor-, respirator- og dialysebehandling, indlæggelsestid og mortalitet. Databasen giver administrativ information om COVID-19 til alle interesserede, men kvartalsrapporter tilgår både regioner og Sundhedsstyrelse. Databasen er også tænkt at danne grundlag for COVID-19 relaterede forskningsprojekter. I Region Sjælland sørger stud.med. Sarah Weihe og stud.med. Kirstine la Cour for opdatering af databasen for hele regionen. Sarah har netop opgjort 6 måneders opfølgning på databasens overlevende patienter og vil også kigge på, hvordan det går 12 måneder efter indlæggelse på intensivafdeling.
HOT-COVID. Køge deltog i CRIC forsøget HOT-ICU, som var en multicenter, randomiseret undersøgelse af forskel i effekt på iltbehandling med henblik på opnåelse af henholdsvis paO2 8 og 12 kPa. Vi inkluderede tæt på 10% af de 3000 patienter i studiet, og resultaterne blev publiceret januar 2021. Der kunne ikke vises nogen forskel i 90 dages overlevelse mellem de to oxygeneringsmål. En kritik af studiet var, at det var en meget heterogen gruppe patienter, som indgik i studiet. Man skelede ikke til patofysiologi, men kun til iltbehov. Det vil HOT-COVID til en vis grad råde bod på, idet studiet kun inkluderer patienter med COVID-19 OG stort iltbehov. Designet af studiet er i øvrigt mage til HOT-ICU.
COVID-STEROID 2. Når et studiet hedder nummer 2, så må der jo nødvendigvis have været et nummer et. COVID-STEROID (1) blev standset før tid i foråret, da et stort engelsk studie viste, at patienter med COVID-19 havde meget større chance for at overleve, hvis de fik steroid. Den dosis, som blev undersøgt, var noget mindre end de doser, som intensivisterne normalt ville anvende ved svær ARDS. Da lungesvigtet i COVID-19 patofysiologisk ofte er ARDS, er det nærliggende at undersøge, om de doser, som normalt anvendes til denne tilstand, ville kunne bedre patienternes chancer for at overleve endnu mere. Det er grundlaget for COVID-STEROID 2 studiet. Det er et internationalt, randomiseret og blindet CRIC forsøg, hvor effekten på 90 dages overlevelse af henholdsvis 6 og 12 mg dexametason undersøges.
Surfactant studiet. Surfactant har formentlig en stor rolle i det ARDS-lignende lungesvigt i COVID-19 sygdommen, men det vides ikke med sikkerhed. Formålet er at undersøge surfactant mængde og ændringer over tid i trakealsekret hos intuberede patienter med COVID-19 sammenlignet med intuberede patienter uden COVID-19. Studiet er beskrivende, men ambitionen er at undersøge et eventuelt potentiale for terapeutisk surfactant behandling hos patienter med COVID-19 og lungesvigt. Studiet ledes af infektionsmedicinerne i Roskilde. Lars Nebrich er lokal investigator i Køge og Bülent Uslu i Roskilde.
Post-mortem patologi. Det er stadigvæk noget uklart, hvad der fører til multiorgansvigt i COVID-19 sygdommen. Mange beskriver ARDS patofysiologi og klinik, andre er optaget af sygdommens øgede tendens til tromber og embolier. Måske er der noget helt tredje eller fjerde på spil. Et sted at starte er at beskrive de forandringer, man kan finde hos de svært syge. Det gøres traditionelt med vævsundersøgelser, og det er i sagens natur meget vanskeligt på de meget ustabile og organsvigtende intensiv patienter. Der er ikke samme risiko for at skade patienterne med biopsier, når de er døde. Derimod er man i beskrivelsen af vævsforandringer udfordret af, hvad der er sygdomsproces, og hvad der er de almindelige nedbrydningsprocesser, som sætter ind efter dødens indtræden. Jo tættere man kommer på dødstidspunktet, jo mindre vil det være nødvendigt at sondre imellem de to ting.
Derfor har vi indgået et samarbejde med patologerne i Roskilde, hvor vi vil hjælpe med at indhente biopsier fra patienter, som er døde på Intensiv Afdeling af COVID-19, så hurtigt som muligt. Formålet er at gøre særligt patologerne klogere på graden af organinvolvering hos afdøde COVID patienter (der bliver taget biopsier fra lunger, nyre, lever og knoglemarv). Selve biopsitagningen vil foregå med finnål efter, at døden med sikkerhed er konstateret. Dermed påføres minimal ulempe for de pårørende. Vi forventer at kunne starte i løbet af foråret 2021, og Ulf Gøttrup er lokal investigator på projektet.
COFIB-projektet er et opfølgningsstudie på patienter, som har været indlagt på hospital på grund af COVID-19. Patienterne følges hver 3. måned og op til et år. Formålet er at undersøge, hvorvidt de udvikler lungefibrose i efterforløbet af infektionen. Studiet ledes af lungemedicinerne i Roskilde med deltagelse af Thomas Hildebrandt og Henning Bay.